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<title>Vacances vertes en Martinique</title>
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<div align="center">
<p> </p>
<table width="85%" border="0">
<tr>
<td width="28%" height="97"> </td>
<td width="51%"><div align="center"><font color="#FF3300" size="3"><strong>* FICHE
DE RENSEIGNEMENTS *</strong></font> </div></td>
<td width="21%">
<!-- DEBUT DU SCRIPT IMPRIMER-->
<p><a href="javascript:window.print()"><img src="photos/imprime.gif" title="imprimer cette page"></a></p>
<!-- FIN DU SCRIPT IMPRIMER-->
</td>
</tr>
</table>
<p><font size="3">Type de séjour souhaité : </font></p>
<p> <font color="#FF0000"><strong>IMPORTANT : </strong></font><font color="#FF0000" size="2">Pour
réserver votre séjour, retourner ce document accompagné
de votre chèque darrhes (30% du montant total),<br>
à lodre du « </font></p>
<table width="91%" border="0">
<tr>
<td width="26%"><p><em><font size="2"> </font></em></p>
<p><font size="2"><em><br>
<br>
<br></em></font></p>
<p><font size="2"><em><br>
<br>
</em></font></p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p></td>
<td width="74%"><p><font size="3"><strong>NOM :</strong> . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . </font></p>
<p><font size="3"><strong>Prénom :</strong> . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. </font></p>
<p><font size="3"><strong>Adresse :</strong> . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . </font></p>
<p><font size="3">. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . </font></p>
<p><font size="3"><strong>Code Postal :</strong> . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . </font></p>
<p><font size="3"><strong>Ville :</strong> . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . </font></p>
<p><font size="3"><strong>Pays :</strong> . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . </font></p>
<p><font size="3"><strong>Tel fixe :</strong> . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . </font></p>
<p><font size="3"><strong>Port :</strong> . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . </font></p>
<p><font size="3"><strong>Date de Naissance :</strong> . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . </font></p>
<p><font size="3"><strong>Email :</strong> . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . </font></p>
<p><font size="3"> <strong>Licence sportive :</strong> FFME - FFRP - aucune
</font></p>
<p><font size="3"> <strong>N° de licence :</strong> . . . . . . .
. . . . . . . . .</font></p>
<div align="center"><u> <strong>Signature</strong></u> </div></td>
</tr>
</table>
</div>
<p> </p>
<p> </p>
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