1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
| <form name="situationRcPro" method="post" action="index.php?page=assuRcpro">
<table border="1" width="98%" summary="situation actuelle et antécédents">
<tr>
<td colspan="2">Avez-vous souscrit ?
Oui <input type="radio" name="an0on" value="oui" checked="checked" tabindex="1">
Non <input type="radio" name="an0on" value="non" tabindex="2">
</td>
</tr>
<tr>
<td width="25%">Si non, pourquoi ?</td>
<td>
<textarea name="an0quoi" id="Raison Non" title="Saisir votre réponse" cols="50" rows="2" tabindex="3"><?php echo htmlspecialchars($an0quoi); ?></textarea>
</td>
</tr>
<tr>
<td align="center">
<input type="submit" value="Imprimer le formulaire" tabindex="18"/>
</td>
<td align="center">
<input type="submit" value="Envoyer le formulaire" tabindex="19"/>
</td>
</tr>
</table>
</form> |
Partager