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| <div id="formulaire" class="form">
<form " method="post" >
<fieldset >
<legend>Formulaire de contact, les champs * obligatoires !</legend> <br />
<table >
<tr><td width="150"> Nom : </td><td> <input name="nom" type ="text"/> * </td></tr>
<tr><td> Prénom : </td><td> <input name="prenom" type ="text"/> * </td></tr>
<tr><td> Téléphone : </td><td> <input name="telephone" type ="text"/> * </td></tr>
<tr><td> Votre adresse mail : </td><td> <input name="email" type ="text"/> * </td></tr>
<tr><td> Nbre pers : </td><td> <input name="nbre_pers" type ="text"/> * </td></tr>
<tr><td> Date : </td><td> <input name="date" type ="text"/> * </td></tr>
<tr><td> formule : </td><td> <input name="formule" type ="text"/> * </td></tr>
<tr>
<td height="150">Description: </td><td><textarea cols=55 rows=10 name="description" type="text"> </textarea> * </td></tr>
<tr><td> </td><td> </td></tr>
<tr><td> <input type="text" name="premiernombre" value=" <?php echo rand(0,100); ?>" size="2" readonly />
<input type="text" name="secondnombre" value=" <?php echo rand(100, 200);?>" size="2"readonly="readonly" />
<input type="text" name="troisiemenombre" value=" <?php echo rand(0, 200);?>" size="2" readonly /></td>
<td> Question anti-robots : (pour eviter les spams des robots)</td></tr>
<tr><td> <input type="text" name="question" size="6" /></td><br />
<td> Recopiez les nombres contenus dans les 1er et 3e champs (ci-contre) <br />
l\'un a la suite de l\'autre dans le champ en dessous :</td></tr>
<tr><td> <input type="submit" name="valider" value="Valider"/></td><td><input type="reset" name="annuler" value="Effacer les champs"></td> </tr>
</table>
</fieldset>
</form> |
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