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| <!--début du formulaire-->
<?php
If (($nom<> "") && ($prenom<>"") && ($email<>"") && ($civilite<>"")){
echo "<font color='#3e9333'>Merci $civilite $prenom $nom, vous recevrez une réponse automatique qui précise que votre inscription a bien été enregistrée.</font> ";
}
else{
echo "<font face='Arial' color='#FF000'>Veuillez remplir tous les champs. </font> ", $civilite , " " , $prenom, " " , $nom;
}
?>
<form method="post" action="bulletin.php">
<p class="titre"><font face="Arial" size=2>ATTENTION!! Si vous ne recevez pas la réponse automatique à votre inscription.</p>
<fieldset id="coordonnees">
<p id="civilite"><label for="type1">Civilité : </label><br>
<input type="radio" name="civilite" value="Monsieur"
<?php echo($civilite == "Monsieur" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />M.
<input type="radio" name="civilite" value="Madame"
<?php echo($civilite == "Madame" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Mme
<?php if (($civilite=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide ! </font>";
?>
<br />
</p>
<p id="situation1"><label for="type1">Situation : </label><br>
<input type="radio" name="situation1" value="Elu-e"
<?php echo($situation1 == "Elu-e" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Elu-e
<input type="radio" name="situation1" value="Salarié-e"
<?php echo($situation1 == "Salarié-e" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Salarié-e
<input type="radio" name="situation1" value="Demandeur"
<?php echo($situation1 == "Demandeur" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Demandeur d'Emploi
<input type="radio" name="situation1" value="Etudiant-e"
<?php echo($situation1 == "Etudiant-e" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Etudiant-e
<input type="radio" name="situation1" value="Stagiaire FP"
<?php echo($situation1 == "Stagiaire FP" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Stagiaire
<input type="radio" name="situation1" value="Autres"
<?php echo($situation1 == "Autres" ) ? ' checked="checked"' : null; ?> />Autres
<?php if (($situation1=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide ! </font>";
?>
<br />
</p>
<label for="type2">Nom : </label>
<input id="type2" type="text" placeholder="En majuscule" name="nom" size="30" style="color:grey;" value="<? echo $_POST['nom'];?>" />
<?php if (($nom=="") && ($EnvoyerDonnee <> ""))
echo "<font color='#FF000'> Champ vide ! </font>";
?>
<br />
<?php
$date_inscription = date("Y-m-d");
?>
<p id="buttons">
<input type="submit" name="EnvoyerDonnee" value="Envoyer" />
<input type="reset" value="Recommencer" />
</p></font>
<p><font face="Arial" size="1" >Conformément à larticle 27 de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978, les champs dinformation que vous remplissez sont nécessaires à lenregistrement et au traitement de votre demande. Nous ne les transmettrons pas à des tiers. Par ailleurs, vous disposez dun droit daccès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent.</font></p>
</ul>
</fieldset>
</form>
</p>
</div>
<?php
$msg_erreur = "Les champs suivants doivent être remplis :<br/><br/>";
$msg_ok = "Votre demande a bien été prise en compte.";
$message = $msg_erreur;
define('MAIL_DESTINATAIRE',''); // remplacer par votre email
define('MAIL_SUJET','Bulletin ');
// vérification des champs du formulaire
if (empty($_POST['civilite']))
$message .= "Votre civilité<br/>";
if (empty($_POST['dispositif']))
$message .= "Dispositif<br/>";
if (empty($_POST['comments']))
$message .= "Votre message<br/>";
if (empty($_POST['recevoir']))
$message .= "Recevoir les actualités<br/>";
// si un champ est vide, on affiche le message d'erreur et on stoppe le script
if (strlen($message) > strlen($msg_erreur)){
$message;die();
}
// sinon c'est ok => on continue
foreach($_POST as $index => $valeur) {
$index = stripslashes(trim($valeur));
}
//Préparation de l'entête du mail:
$mail_entete = "MIME-Version: 1.0\r\n";
$mail_entete .= "From: {$_POST['nom']} {$_POST['prenom']} "."<{$_POST['email']}>\r\n";
$mail_entete .= 'Reply-To: '.$_POST['email']."\r\n";
$mail_entete .= 'Content-Type: text/plain; charset="iso-8859-1"';
$mail_entete .= "\r\nContent-Transfer-Encoding: 8bit\r\n";
$mail_entete .= 'X-Mailer:PHP/' . phpversion()."\r\n";
// préparation du corps du mail
$mail_corps .= "Message de : $civilite $nom $prenom\n";
$mail_corps .= "Situation : $situation1\n";
$mail_corps .= "Dispositif : $dispositif\n";
// envoi du mail
if (mail(MAIL_DESTINATAIRE,MAIL_SUJET.$comments,$mail_corps,$mail_entete)){
//Le mail est bien expédié
$msg_ok;
}
else{
//Le mail n'a pas été expédié
"Une erreur est survenue lors de l'envoi du formulaire par email";
}
?>
<?php
// Envoi du mail client
//-----------------------
//Préparation de l'entête du mail:
$mail_entete = "MIME-Version: 1.0\r\n";
$mail_entete .= "From:\r\n";
$mail_entete .= 'Reply-To: '.$_POST['email']."\r\n";
$mail_entete .= 'Content-Type: text/plain; charset="iso-8859-1"';
$mail_entete .= "\r\nContent-Transfer-Encoding: 8bit\r\n";
$mail_entete .= 'X-Mailer:PHP/' . phpversion()."\r\n";
// préparation du corps du mail
$texte ="\r\n";
$texte .="Bonjour ". $civilite." ".$nom. " ".$prenom. " \r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="Nous avons bien enregistré votre demande d'inscription ".$comments. " .\r\n";
$texte .="ATTENTION votre participation à la formation sera officialisée par une confirmation.\r\n";
$texte .=".\r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="vous remercie pour votre confiance et votre visite sur notre site.\r\n";
$texte .="A très bientôt.\r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="Vous pouvez nous contacter directement :\r\n";
$texte .="\r\n";
$texte .="Sinon par mail, cliquez ici \r\n";
$mail_ok = mail("$email","Demande d'inscription",$texte,$mail_entete);
if ($ok_mail) {
"mail parti";
} else {
"mail, pas parti";
}
if ($mail_ok) {
"mail client parti";
} else {
"mail client pas parti";
}
// introduire dans la base de données
if (isset($_POST['nom']){
echo $_POST['date_inscription'];
$sql = 'INSERT INTO mem VALUES("", "'.mysql_escape_string($_POST['nom']).'" )';
mysql_query($sql) or die('Erreur SQL !'.$sql.'<br />'.mysql_error());
exit();
}
else{
echo "Erreur";
}
exit();
?> |
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