1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565
|
<style>
html {
margin:0;
padding:0;
background: url(http://www.angelxp.eu/windows/hd/art/art/Bois02.jpg) no-repeat center fixed;
-webkit-background-size: cover; /* pour anciens Chrome et Safari */
background-size: cover; /* version standardisée */
}
input:required,
textarea:required {
border-color: red !important;
}
.center-block {
width:250px;
padding:10px;
background-color:#eceadc;
color:#ec8007
}
img {
max-width: 100%;
height: auto;
vertical-align: center;
}
h1 {
font-size: 16px;
font-style: italic;
color: #000;
text-align:center;
}
h2 {
font-size: 20px;
color: #006;
text-align: center;
}
h3 {
font-family: Courgette;
font-size: 26px;
margin-bottom: 30px;
text-shadow: 3px 3px 3px #FF0;
color: #004;
text-align:center;
}
h8 {
font-size: 22px;
color: #006;
text-align:center;
}
h4 {
font-family: Courgette;
font-size: 25px;
margin-bottom: 30px;
text-shadow: 3px 3px 3px #FF0;
color: #ff0000;
text-align:center;
}
h5 {
font-family: Courgette;
font-size: 22px;
margin-bottom: 22px;
text-shadow: 3px 3px 3px #FF0;
color: #004;
text-align:center;
}
h6 {
font-family: Courgette;
font-size: 18px;
margin-bottom: 30px;
color: #004;
text-align:center;
}
h6 a {
color: #333;
text-decoration: none;
}
h8 {
font-family: Courgette;
font-size: 20px;
margin-bottom: 30px;
text-shadow: 3px 3px 3px #FF0;
color: #004;
text-align:center;
}
p {
font-size: 16px;
font-style: italic;
color: #000;
text-align:center;
}
a {
color: #FFFF00;
text-decoration: none;
}
.contact {
padding: 50px 20px 50px 20px;
margin: 45px 0px 45px 0px;
}
*{
box-sizing: border-box;
}
/*---zone formulaire---*/
input[type=text], select, textarea {
width: 100%;
padding: 12px;
border: 1px solid #bbd2e1;
border-radius: 4px;
resize: vertical;
}
input[type=email], select, textarea {
width: 100%;
padding: 12px;
border: 1px solid #bbd2e1;
border-radius: 4px;
resize: vertical;
}
input[type=tel], select, textarea {
width: 100%;
padding: 12px;
border: 1px solid #bbd2e1;
border-radius: 4px;
resize: vertical;
}
input[type=objet], select, textarea {
width: 100%;
padding: 12px;
border: 1px solid #bbd2e1;
border-radius: 4px;
resize: vertical;
}
label {
padding: 12px 12px 12px 12px;
display: inline-block;
font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
font-size: 90%;
font-weight: bold;
font-style: italic;
color: #E73E01; /*test couleur question*/
}
legend {
font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
font-size: 130%;
font-weight: bold;
color: #FFFF00;
}
input[type=submit] {
width: 50%;
background-color: #318ce7;
font-size: 24px;
font-style: italic;
color: #000;
margin-top: 10px;
cursor: pointer;
padding: 20px;
border: 4px solid #ccc;
border-radius: 4px;
resize: vertical;
}
.container {
border-radius: 6px;
background-color: #ABCFFD ;
padding:10px;
}
/* Clear floats after the columns */
.row:after {
content: "";
display: table;
clear: both;
}
/* Responsive layout - when the screen is less than 600px wide, make the two columns stack on top of each other instead of next to each other */
@media screen and (max-width: 600px) {
.col-25, .col-75, input[type=submit] {
width: 98%;
margin-top: 0;
}
}
/* Disposition tablette : 481px sur 768px. Hérite des styles de : Disposition mobile */
@media screen and (min-width: 481px) {
h1 {
font: 24px/50px "Helvetica Neue", Helvetica, Arial, sans-serif;
}
</style>
<?php
if( empty($_POST['option']) ) // aucune case 'option' cochée
{
$err[] = 'Vous devez cocher au moins une case';
}
$varTexteArea= str_replace('\n', '<br />', nl2br($_POST['textArea'])); /* retour à la ligne dans un textarea */
$msg = "";
use PHPMailer\PHPMailer\PHPMailer;
include_once "PHPMailer/PHPMailer.php";
include_once "PHPMailer/Exception.php";
include_once "PHPMailer/SMTP.php";
// TRAITEMENT du FORMULAIRE
// on teste si le formulaire a été soumis
for ($i=0;$i<count($_POST['option']);$i++)
{
$option = $_POST['option'][$i];
$msg .= "Question".$i."_option : ".$option."\n\n";
}
if (isset($_POST['submit'])) {
$subject = $_POST['subject'];
$civilite = $_POST['civilite'];
$nom = $_POST['nom'];
$prenom = $_POST['prenom'];
$naissance = $_POST['naissance'];
$adresse = $_POST['adresse'];
$cp = $_POST['cp'];
$ville = $_POST['ville'];
$telephonef = $_POST['telephonef'];
$telp = $_POST['telp'];
$email = $_POST['email'];
$profession = $_POST['profession'];
$residence = $_POST['residence'];
$optionautre = $_POST['optionautre'];
$message = $_POST['message'];
$a = $_POST['a'];
$le = $_POST['le'];
$Signature = $_POST['Signature'];
$mail = new PHPMailer(true);
//if we want to send via SMTP
$mail->Host = "smtp.gmail.com";
//$mail->isSMTP();
$mail->SMTPAuth = true;
$mail->Username = "**************@gmail.com";
$mail->Password = "************";
$mail->SMTPSecure = "ssl"; //TLS
$mail->Port = 465; //587
$mail->addAddress('*****@gmail.com');
$mail->CharSet = 'UTF-8';
$mail->setFrom('************.com'); // Personnaliser l'envoyeur
$mail->Subject = "Questionnaire pour l'adoption de $subject";
// $mail->addCC('email');// a testé si on le reçois
$mail->isHTML(true);
$mail->body = "";
$mail->Body .=":<b>";
$mail->Body .='<u>Nom de lanimal choisi</u>:<p style="color:#FF0000";>'. $subject."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
$mail->Body .='<u>Nom Prénom</u> :<p style="color:#FF0000";> '.$civilite.' '.$nom.' '.$prenom. "</p>\r\n";
$mail->Body .='<u>Date de naissance</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$naissance."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='<u>Adresse </u>:<p style="color:#FF0000";> '.$adresse.' '.$cp.' '.$ville. "</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='<u>telephone fixe</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$telephonef."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='<u>telephone portable</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$telp."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='<u>Adresse Email</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$email."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
$mail->Body .='<u>Professions des Membres de la Famille</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$profession."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
$mail->Body .='<u>Type de résidence</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$residence."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='Lors d\'une absence (Vacances, longues journées de travail, nuit), qui prendra soin de votre animal ?</u>:<p style="color:#FF0000";>'."\r\n\r\n";
foreach($_POST['option'] as $pres ){
$mail->Body .= $pres."\n";
}
$mail->Body .="</p>";
$mail->Body .='<u>Autre</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$optionautre."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .='</p><u>Commentaires</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$message."</p>\r\n\r\n";
$mail->Body .="<img src=\"http://www.primfx.com/mailing/separation.png\" /><br/>";
$mail->Body .='</p><u>Fait à</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$a."</p>\r\n";
$mail->Body .='</p><u>Le</u>:<p style="color:#FF0000";>'.$le."</p>\r\n";
$mail->Body .='</p><u>signature précédée de la mention « lu et approuvé » </u>:<p style="color:#FF0000";>'.$Signature."</p><b>\r\n";
//$mail->addAttachment($file);
if ($mail->send())
$msg = "<h4>Merci d'avoir remplis le questionnaire.</h4><br/><h4>Nous vous contacterons,<br/>après étude de celui-çi.</h4><br/><br/><br/><br/><br/>";
else
$msg = "<h2>Veuillez réessayer!</h2>";
}
?>
<!doctype html>
<html lang="fr">
<head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8">
<meta name="viewport"
content="width=device-width, user-scalable=no, initial-scale=1.0, maximum-scale=1.0, minimum-scale=1.0">
<meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="ie=edge">
<title>QUESTIONNAIRE POUR ADOPTION</title>
<link rel="icon" type="image/png" href="images/favicon.png">
<link rel="shortcut icon" type="image/x-icon" href="favicon.ico">
</head>
<body>
<div class="col-sm">
<center> <img src="PHPMailer/images/LOGO-OFFICIEL.png"><br><br> </center>
<?php if ($msg != "") echo "$msg<br><br>"; ?>
<form method="post" action="index2.php" enctype="multipart/form-data">
<legend><h3><u>QUESTIONNAIRE POUR ADOPTION :</u></h3></legend> <br> <br>
<section>
<div class="row">
<div class="container">
<div class= "row">
<div class="col-sm">
<label for="subject"><p><u>Nom de l'animal que vous aimeriez adopter</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="subject" name="subject" placeholder="" required="" type="text"><br/>
<h6 style="border:2px solid Violet;">Nous attirons votre attention sur le fait que d'autres dossiers sont peut-être en cours pour l'animal que vous avez choisi et que rien ne garantit que ce dernier ne soit pas réservé avant que votre propre dossier ne soit traité...<br/>Merci de votre compréhension.</h6>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="civilite"><br/><p><u>Civilité</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input type="radio" name="civilite" required value="Monsieur" id="Monsieur" /><label for="Monsieur">Monsieur</label></input>
<input type="radio" name="civilite" required value="Madame" id="Madame" /><label for="Madame">Madame</label></input>
<input type="radio" name="civilite" required value="Mademoiselle" id="Mademoiselle" /><label for="Mademoiselle">Mademoiselle</label></input>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="nom"><p><u>Nom</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="nom" name="nom" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="prenom"><p><u>Prénom</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="prenom" name="prenom" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="naissance"> <p><u>Date de naissance</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="naissance" name="naissance" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="adresse"><p> <u>Adresse</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="adresse" name="adresse" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="cp"><p> <u>Code postal</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="cp" name="cp" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="ville"><p> <u>Ville</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="ville" name="ville" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="telephonef"><p> <u>Téléphone fixe</u> :</p></label>
<input id="telephonef" name="telephonef" placeholder="" type="text">
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="telp"><p> <u>Téléphone portable</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="telp" name="telp" placeholder="" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="email"><p> <u>Adresse Email</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="email" name="email" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm">
<label for="profession"><p> <u>Professions des Membres de la Famille</u> :</p></label>
<textarea id="profession" name="profession" placeholder="Profession 1,
Profession 2
Vous pouvez faire une entrée entre chaque réponse..." required="" style="height:120px"></textarea><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-2">
<label for="residence"><p><u>Type de résidence</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input type="radio" name="residence" required value="Une maison" id="Une maison"/><label for="Une maison">Une maison</label></input>
<input type="radio" name="residence" required value="Un appartement" id="Un appartement"/><label for="Un appartement">Un appartement</label></input><br>
<input type="radio" name="residence" required value="Une ferme" id="Une ferme"/><label for="Une ferme">Une ferme</label></input>
<input type="radio" name="residence" required value="Autre" id="Autre01"/><label for="Autre01">Autre</label></input>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm">
<label for="domicile"><p><u>Y a t'il quelqu'un de présent au domicile la journée ?</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input type="radio" name="domicile" required value="Oui" id="Oui6"/><label for="Oui6">Oui</label></input>
<input type="radio" name="domicile" required value="Non" id="Non6"/><label for="Non6">Non</label></input>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm">
<label for="option"><p><u>Lors d'une absence (Vacances, longues journées de travail, nuit), qui prendra soin de votre animal ?</u> : <br><br />(Considérer toutes les possibilités)<span style="color:#FF0000"> Minimum 1 réponse</div></p></label>
<input type="checkbox" name="option[]" id="Agence de gardiennage" value="Agence de gardiennage<br/>" onclick='chkcontrol(1)';" /><label for="Agence de gardiennage">Agence de gardiennage</label>
<input type="checkbox" name="option[]" id="Chenil" value="Chenil<br/>" onclick='chkcontrol(2)';" /><label for="Chenil">Chenil</label><br>
<input type="checkbox" name="option[]" id="Voisin" value="Voisin<br/>" onclick='chkcontrol(3)';" /><label for="Voisin">Voisin </label>
<input type="checkbox" name="option[]" id="Famille" value="Famille<br/>" onclick='chkcontrol(4)';" /><label for="Famille">Famille</label><br>
<input type="checkbox" name="option[]" id="Autre02" value="Autre<br/>" onclick='chkcontrol(5)';" /><label for="Autre02">Autre</label>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="optionautre"><p><u>Si autre</u> :</p></label>
<input id="optionautre" name="optionautre" placeholder="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="message"><p><u>Commentaires</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<textarea id="message" name="message" placeholder="" required="" style="height:120px" ></textarea><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="a"><p><u>Fait à</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="a" name="a" placeholder="" required="" type="text">
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="row">
<label for="le"><p><u>Le</u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="le" name="le" placeholder="" required="" type="text"><br>
</div>
</div>
</div>
<br>
<div class="container">
<div class="row">
<div class="col-sm-3">
<label for="Signature"><p><u>signature précédée de la mention « lu et approuvé » </u> :<span style="color:#FF0000"> *</div></label>
<input id="Signature" name="Signature" placeholder="" required="" type="text"><br>
</section>
<br>
<div align="center"><u><h5>Pour votre information :</u><br/><br/>
* une Pré-visite sera effectuée à votre domicile :<br/> AVANT LADOPTION.<br/><br>
* une Post-visite sera effectuée à votre domicile 6 mois à 1 an :<br/>APRES LADOPTION<br/> <br>(où avant si nous le jugeons nécessaire).<br/><br/>
Merci de votre compréhension<br/><br>
<br>
<center><input class="btn btn-primary" name="submit" type="submit" value="Envoyer le questionnaire"></center>
<!-- Footer -->
</body>
</html> |
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