<form id="formulaire" enctype="text/plain" action="mailto:agro-analyses@agro-analyses.com" method="post" onsubmit="return FormValidator(this)">
<fieldset>
<legend>Vos coordonnées</legend>
<p>
<label for="prenom"><span class="green">*</span> Prénom : </label>
<input type="text" id="prenom" name="prenom"/>
</p>
<p>
<label for="nom"><span class="green">*</span> Nom : </label>
<input type="text" id="nom" name="nom" />
</p>
<p>
<label for="formation"><span class="green">*</span> Formation : </label>
<input type="text" id="formation" name="Formation" />
</p>
<p>
<label for="telephone">Téléphone : </label>
<input name="telephone" type="text" id="telephone" />
</p>
<p>
<label for="adresse">Adresse : </label>
<input type="text" id="adresse" name="adresse" />
</p>
<p>
<label for="postal_code">Code postal : </label>
<input name="postal_code" type="text" id="postal_code" />
</p>
<p>
<label for="ville">Ville : </label>
<input type="text" id="ville" name="ville" />
</p>
<p>
<label for="email"><span class="green">*</span> Email : </label>
<input type="text" id="email" name="email" />
</p>
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Votre Demande</legend>
<p>
<label for="metier">Opportunité mêtiers : </label>
<select id="metier" name="metier">
<optgroup label="Mêtiers">
<option value="laboratoire_physico_chimie">Technicien en physico-chimie</option>
<option value="laboratoire_microbiologie">Technicien en microbiologie</option>
<option value="auditeur_conseil">Auditeurs conseils</option>
<option value="autres">Autres</option>
</optgroup>
</select>
</p>
<p>
<label for="Message" id="Message"><span class="green">*</span> Message:</label>
<textarea name="contenu" id="contenu" rows="20" cols="20"></textarea>
<br />
<input type="file" name="fichier" />
</p>
</fieldset>
<p>
<input type="submit" name="envoyer" value="Envoyer"/>
<input type="reset" name="del" value="Effacer"/>
</p>
</form>
Partager