1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474
| <table width="98%" border="0" align="center" cellpadding="0" bgcolor="#FFFFFF" class="tr2">
<tr>
<td width="29%"><font class="menu Style2"><b><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif">Vous
êtes:</font></b></font></td>
<td colspan="2"><font size="2" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu">
<select name="secteur" value="">
<option value="particulier" >-- Particulier --</option>
<option value="Entreprise" >-- Entreprise --</option>
<option value="Association" >-- Association --</option>
<option value="autre" >-- Autres --</option>
</select>
</font></td>
</tr>
<tr>
<td height="24"><span class="Style3"></span></td>
<td colspan="2"><font color="#003399" size="1" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu">Si vous représentez une personne morale, cliquez sur
"Entreprise" ou "Association" et tapez son nom ci-dessous.</font></td>
</tr>
<tr>
<td><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>Identité:</b></font></td>
<td colspan="2"><input maxlength="64" size="43" name="nom" id="nom" /></td>
</tr>
<tr>
<td><span class="Style3"></span></td>
<td colspan="2"><font color="#003399" size="1" face="Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu">Entrez</font> <font color="#003399" size="1" face="Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu">vos prénom et nom dans cet ordre séparés par un espace,
ou le nom de votre entreprise</font></td>
</tr>
<tr>
<td class="ava"><div align="left" class="Style3"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><b> Responsable:</b></font></div></td>
<td colspan="2"><input maxlength="64" size="43" name="responsable" id="responsable"/></td>
</tr>
<tr>
<td><font size="2"> </font></td>
<td colspan="2"><span class="Style3"><font color="#003399" class="menu">Ce champ</font> <font color="#003399" class="menu">est obligatoire si vous représentez une personne morale; Tapez le prénom et le nom du responsable du site.</font></span></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td nowrap="nowrap"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>Adresse postale: </b></font></td>
<td colspan="2"><input maxlength="128" size="48" name="addr" id="addr"/></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td height="19" align="right" valign="top"> </td>
<td colspan="2"><font color="#003399" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style1">Ex: 219, Boulevard ZERKTOUNI.</font></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td nowrap="nowrap"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>Ville: </b></font></td>
<td colspan="2"><input maxlength="32" size="32" name="ville" id="ville"/></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td align="right" valign="top"> </td>
<td colspan="2"><font color="#003399" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style1">Ex: Casablanca</font></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td align="left" nowrap="nowrap"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>Code Postal: </b></font></td>
<td colspan="2"><input maxlength="12" size="16" name="cp" id="cp"/></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td align="left" valign="top"> </td>
<td colspan="2"><font color="#003399" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style1">Ex:20000</font></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td align="left"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>Pays: </b></font></td>
<td colspan="2"><select name="country" value="" id="country">
<option value="paysnoninscrit" selected="selected">--Selectionnez votre pays--</option>
<option>Afghanistan</option>
<option>Afrique du Sud</option>
<option>Albanie</option>
<option>Algérie</option>
<option>Allemagne</option>
<option>Andorre</option>
<option>Angola</option>
<option>Anguilla</option>
<option>Antarctique</option>
<option>Antigua et Barbuda</option>
<option>Antilles Néerlandaises</option>
<option>Arabie Saoudite</option>
<option>Argentine</option>
<option>Arménie</option>
<option>Aruba</option>
<option>Ascension</option>
<option>Australie</option>
<option>Autriche</option>
<option>Azerbaidjan</option>
<option>Bahamas</option>
<option>Bahrein</option>
<option>Bangladesh</option>
<option>Barbade</option>
<option>Belarus</option>
<option>Belgique</option>
<option>Belize</option>
<option>Bénin</option>
<option>Bermudes</option>
<option>Bhoutan</option>
<option>Bolivie</option>
<option>Bosnie-Herzégovine</option>
<option>Botswana</option>
<option>Brésil</option>
<option>Brunei</option>
<option>Bulgarie</option>
<option>Burkina Faso</option>
<option>Burundi</option>
<option>Cambodge</option>
<option>Cameroun</option>
<option>Canada</option>
<option>Cap-Vert</option>
<option>Cayman (Iles)</option>
<option>Centrafricaine (Rep.)</option>
<option>Chili</option>
<option>Chine</option>
<option>Chypre</option>
<option>Colombie</option>
<option>Comores</option>
<option>Congo</option>
<option>Congo Zaïre (Rep. Dem.)</option>
<option>Cook (Iles)</option>
<option>Corée (Rep. de)</option>
<option>Corée (Rep. Dem. Pop.)</option>
<option>Costa Rica</option>
<option>Côte d'Ivoire</option>
<option>Croatie</option>
<option>Cuba</option>
<option>Danemark</option>
<option>Djibouti</option>
<option>Dominicaine (Rep.)</option>
<option>Dominique</option>
<option>Egypte</option>
<option>El Salvador</option>
<option>Emirats Arabes Unis</option>
<option>Equateur</option>
<option>Erythrée</option>
<option>Espagne</option>
<option>Estonie</option>
<option>Etats-Unis d'Amerique</option>
<option>Ethiopie</option>
<option>Falkland (Iles)</option>
<option>Feroë (Iles)</option>
<option>Fidji</option>
<option>Finlande</option>
<option>France</option>
<option>Gabon</option>
<option>Gambie</option>
<option>Géorgie</option>
<option>Ghana</option>
<option>Gibraltar</option>
<option>Grêce</option>
<option>Grenade</option>
<option>Groënland</option>
<option>Guadeloupe</option>
<option>Guam</option>
<option>Guatemala</option>
<option>Guinée</option>
<option>Guinée Equatoriale</option>
<option>Guinée Française</option>
<option>Guinée-Bissau</option>
<option>Guyana</option>
<option>Haïti</option>
<option>Hawaï</option>
<option>Honduras</option>
<option>Hong-Kong</option>
<option>Hongrie</option>
<option>Inde</option>
<option>Indonésie</option>
<option>Irak</option>
<option>Iran (Rep. Isl.)</option>
<option>Irlande</option>
<option>Islande</option>
<option>Israël</option>
<option>Italie</option>
<option>Jamaïque</option>
<option>Japon</option>
<option>Jersey (Ile)</option>
<option>Jordanie</option>
<option>Kazakhstan</option>
<option>Kenya</option>
<option>Kirghizistan</option>
<option>Kiribati</option>
<option>Koweït</option>
<option>Laos (Rep. Dem. Pop. du)</option>
<option>Lesotho</option>
<option>Lettonie</option>
<option>Liban</option>
<option>Liberia</option>
<option>Libye</option>
<option>Liechtenstein</option>
<option>Lituanie</option>
<option>Luxembourg</option>
<option>Macao</option>
<option>Macédoine</option>
<option>Madagascar</option>
<option>Malaisie</option>
<option>Malawi</option>
<option>Maldives</option>
<option>Mali</option>
<option>Malte</option>
<option>Mariannes (Iles)</option>
<option>Maroc</option>
<option>Marshall (Iles)</option>
<option>Martinique</option>
<option>Maurice</option>
<option>Mauritanie</option>
<option>Mexique</option>
<option>Micronésie</option>
<option>Moldovie</option>
<option>Monaco</option>
<option>Mongolie</option>
<option>Montserrat</option>
<option>Mozambique</option>
<option>Myanmar</option>
<option>Namibie</option>
<option>Nauru</option>
<option>Népal</option>
<option>Nicaragua</option>
<option>Niger</option>
<option>Nigeria</option>
<option>Niue</option>
<option>Norfolk (Ile)</option>
<option>Norvège</option>
<option>Nouvelle Calédonie</option>
<option>Nouvelle-Zélande</option>
<option>Oman</option>
<option>Ouganda</option>
<option>Ouzbekistan</option>
<option>Pakistan</option>
<option>Palau</option>
<option>Palestine</option>
<option>Panama</option>
<option>Papouasie-Nouvelle-Guinée</option>
<option>Paraguay</option>
<option>Pays-Bas</option>
<option>Pérou</option>
<option>Philippines</option>
<option>Pologne</option>
<option>Polynesie Francaise</option>
<option>Porto Rico</option>
<option>Portugal</option>
<option>Qatar</option>
<option>Réunion</option>
<option>Roumanie</option>
<option>Royaume-Uni</option>
<option>Russie</option>
<option>Rwanda</option>
<option>Saint-Kitts-et-Nevis</option>
<option>Saint-Marin</option>
<option>Saint-Vincent-et-Grenadines</option>
<option>Sainte-Hélène</option>
<option>Sainte-Lucie</option>
<option>Salomon</option>
<option>Samoa Américaines</option>
<option>Samoa-Occidental</option>
<option>Sao Tome-et-Principe</option>
<option>Sénégal</option>
<option>Seychelles</option>
<option>Sierra Leone</option>
<option>Singapour</option>
<option>Slovaque (Rep.)</option>
<option>Slovénie</option>
<option>Somalie</option>
<option>Soudan</option>
<option>Sri Lanka</option>
<option>Suède</option>
<option>Suisse</option>
<option>Surinam</option>
<option>Swaziland</option>
<option>Syrie</option>
<option>Tadjikistan (Rep. du)</option>
<option>Taïwan</option>
<option>Tanzanie</option>
<option>Tchad</option>
<option>Tchèque (Rep.)</option>
<option>Thaïlande</option>
<option>Timor Oriental</option>
<option>Togo</option>
<option>Tokelau</option>
<option>Tonga</option>
<option>Trinité-et-Tobago</option>
<option>Tunisie</option>
<option>Turkmenistan</option>
<option>Turks et Caïcos (Iles)</option>
<option>Turquie</option>
<option>Tuvalu</option>
<option>Ukraine</option>
<option>Uruguay</option>
<option>Vanuatu</option>
<option>Venezuela</option>
<option>Vierges Américaines (Iles)</option>
<option>Vierges Britanniques (Iles)</option>
<option>Vietnam</option>
<option>Yémen (Rep.)</option>
<option>Yougoslavie (Rep. Fed. de)</option>
<option>Zambie</option>
<option>Zimbabwe</option>
</select></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td align="left" valign="top"> </td>
<td colspan="2"><p class="Style3"><font color="#003399" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu">Indiquez votre pays</font></p></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td align="left"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>État: </b></font></td>
<td colspan="2"><select name="state" value="">
<option value="nonselected" selected="selected">--Sélectionner seulement si nécessaire--</option>
<option>Alabama</option>
<option>Alaska</option>
<option>Alberta</option>
<option>American Samoa</option>
<option>Andaman and Nicobar Is.</option>
<option>Andhra Pradesh</option>
<option>Arizona</option>
<option>Arkansas</option>
<option>Arunachal Pradesh</option>
<option>Assam</option>
<option>Australia Capital</option>
<option>Bihar</option>
<option>British Columbia</option>
<option>California</option>
<option>Chandigarh</option>
<option>Colorado</option>
<option>Connecticut</option>
<option>Delaware</option>
<option>Delhi</option>
<option>Dist. of Columbia</option>
<option>Florida</option>
<option>Georgia</option>
<option>Goa</option>
<option>Guam</option>
<option>Gujarat</option>
<option>Haryana</option>
<option>Hawaii</option>
<option>Himachal Pradesh</option>
<option>Idaho</option>
<option>Illinois</option>
<option>Indiana</option>
<option>Iowa</option>
<option>Jammu and Kashmir</option>
<option>Kansas</option>
<option>Karnataka</option>
<option>Kentucky</option>
<option>Kerala inc Lakshadweep</option>
<option>Louisiana</option>
<option>Madhya Pradesh</option>
<option>Maharashtra</option>
<option>Maine</option>
<option>Manipur</option>
<option>Manitoba</option>
<option>Maryland</option>
<option>Massachusetts</option>
<option>Meghalaya</option>
<option>Michigan</option>
<option>Minnesota</option>
<option>Mississippi</option>
<option>Missouri</option>
<option>Mizoram</option>
<option>Montana</option>
<option>Nagaland</option>
<option>Nebraska</option>
<option>Nevada</option>
<option>New Brunswick</option>
<option>New Hampshire</option>
<option>New Jersey</option>
<option>New Mexico</option>
<option>New South Wales</option>
<option>New York</option>
<option>Newfoundland</option>
<option>No. Mariana Islands</option>
<option>North Carolina</option>
<option>North Dakota</option>
<option>Northern Territory</option>
<option>Northwest Territories</option>
<option>Nova Scotia</option>
<option>Ohio</option>
<option>Oklahoma</option>
<option>Ontario</option>
<option>Oregon</option>
<option>Orissa</option>
<option>Pennsylvania</option>
<option>Prince Edward Island</option>
<option>Puerto Rico</option>
<option>Punjab</option>
<option>Quebec</option>
<option>Queensland</option>
<option>Rajasthan</option>
<option>Rhode Island</option>
<option>Saskatchewan</option>
<option>Sikkim</option>
<option>South Carolina</option>
<option>South Dakota</option>
<option>Southern Australia</option>
<option>Tamil Nadu inc Pondicherry</option>
<option>Tasmania</option>
<option>Tennessee</option>
<option>Texas</option>
<option>Tripura</option>
<option>Trust Territory</option>
<option>Utah</option>
<option>Uttar Pradesh</option>
<option>Vermont</option>
<option>Victoria</option>
<option>Virgin Islands</option>
<option>Virginia</option>
<option>Washington</option>
<option>West Bengal</option>
<option>West Virginia</option>
<option>Western Australia</option>
<option>Wisconsin</option>
<option>Wyoming</option>
<option>Yukon Territory</option>
</select> </td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td align="left"> </td>
<td colspan="2"><font color="#003399" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style1">Ne choisissez aucun état sauf si votre pays est concerné.</font></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td align="left" nowrap="nowrap"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>N° de téléphone: </b></font></td>
<td colspan="2"><input name="tel" id="tel" size="24" maxlength="24" /></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td align="right" valign="top"> </td>
<td colspan="2"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style1">ex: +21222222222</font></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td nowrap="nowrap"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>N° de télécopie: </b></font></td>
<td colspan="2"><input name="fax" id="fax" size="24" maxlength="24" /></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td valign="top"> </td>
<td colspan="2"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style1">ex: +21222222222</font></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td colspan="3"><ul class="Style3">
<li class="imp"><font color="#003399" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu">Les mots de passe doivent être longs d'au moins huit (8)
caractères et ne peuvent contenir que des chiffres (0-9) et des lettres
majuscules ou minuscules (A-Z, a-z).</font></li>
</ul></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td nowrap="nowrap"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>E-mail:</b></font></td>
<td colspan="2"><input name="mail" type="text" id="mail" size="30"/></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td nowrap="nowrap"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>Mot de passe(1): </b></font></td>
<td colspan="2"><input name="passwd1" type="password" id="passwd1" size="16" maxlength="14"/></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td valign="top"> </td>
<td colspan="2"><font color="#003399" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style1">Choisissez un mot de passe qui vous servira pour gérer votre hébergement.</font></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td nowrap="nowrap"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style2"><b>Mot de passe(2): </b></font></td>
<td colspan="2"><input name="passwd2" type="password" id="passwd2" size="16" maxlength="14" /></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td valign="top"> </td>
<td colspan="2"><font color="#003399" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style1">Par sécurité, tapez à nouveau le même mot de passe.</font></td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td align="right" valign="top"><p align="left" class="Style3"><font color="#009900" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu"><b>Commentaires:</b></font></p></td>
<td colspan="2"><textarea name="comments" rows="4" cols="50" id="comments"></textarea> </td>
</tr>
<tr class="Style3">
<td><p align="right"><font face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif"><font size="3"><font size="2"><font color="#009900"></font></font></font></font></p></td>
<td colspan="2"><font color="#003399" face="Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif" class="menu Style1"> Si vous avez des commentaires particuliers concernant le traitement de cette commande, vous pouvez nous les indiquer plus bas</font></td>
</tr>
<tr>
<td height="20"> </td>
<td colspan="2"><div id="error"></div></td>
</tr>
<tr>
<td height="22"> </td>
<td colspan="2"><font class="menu">
<input name="submit" type="button" class="button2" onclick="ajax18()" value="Valider" />
<input name="button" type="reset" class="button2" id="button" value="Réinitialiser" />
</font></td>
</tr>
</table> |
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