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| <div style="text-align: center; background-color: rgb(255, 255, 204); margin-left: 192px; width: 808px;">
<p style="text-align: center;"></p>
<p style="text-align: center;"><big><big><big>Formulaire
de contact</big></big></big></p>
<hr style="width: 100%; height: 2px;">Nom : <input
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Prénom: <input maxlength="40" size="40"
name="prenom" type="text"><br>
<br>
Adresse: <input maxlength="100" size="100"
name="adresse" type="text"><br>
<br>
Téléphone: <input name="telephone" type="text">
Email : <input
size="50" name="expediteur">
<p></p>
<input name="destinataire"
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Grade : <input name="grade" type="text"><br>
<hr style="width: 100%; height: 2px;"><br>
Votre demande: <input name="renseignement" type="checkbox">Demande
de renseignement <input
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Demande d'Adhétion
<input name="Autre"
type="checkbox"> Autre demande<br>
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<hr style="width: 100%; height: 2px;"><br>
Commentaires :
<p style="width: 700px;"> <textarea name="commentaires"
cols="97" rows="10"> </textarea></p>
<p></p>
<hr style="width: 100%; height: 2px;">Si vous
souhaitez
une copie des données par mail,
cochez cette case :<input name="copie" value="1"
type="checkbox">
<input
name="Submit" value="Envoyer" type="submit"><br>
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<br>
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<small><big style="color: white;"><span
style="font-style: italic;"></span></big></small></div> |
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