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<title>Enquete </title>
</head>
<body>
<FORM METHOD=POST ENCTYPE="text/plain">
<p><span style="font-size:14.0pt">1. Etes-vous prescripteur :</span><br>
<p></p>
<INPUT type="checkbox" name="1 - Lieu" value="Centre hospitalier"> Cenre hospitalier<br>
<INPUT type="checkbox" name="1 - Lieu" value="SSR"> SSR<br>
<INPUT type="checkbox" name="1 - Lieu" value="Etablissement medicalise"> Etablissement médicalisé<br>
<INPUT type="checkbox" name="1 - Lieu" value="En ville"> En ville<br>
Autre : <input type="text" size="80" name="1 - Autre"><br>
Departement (Obligatoire) : <input type="text" size="5" name="1 - Departement"><br>
<p></p>
<p><span style="font-size:14.0pt">2. Préférez-vous orienter vos patients lors d'une réhabilitation respiratoire :</span><br>
<p></p>
<INPUT type="checkbox" name="2 - Orientation du patient" value="A un centre spécialise">A un centre spécialisé<br>
<INPUT type="checkbox" name="2 - Orientation du patient" value="Un kinesitherapeute liberal">A un kinésithérapeute libéral<br>
<INPUT type="checkbox" name="2 - Orientation du patient" value="A un prestataire medico-technique">A un prestataire médico-technique<br>
Autre: <input type="text" size="80" name="2 - Autre"><br>
<p></p>
<p><span style="font-size:14.0pt">3. Avez-vous sollicite à dom pour des prises en charge dans le domaine de la réhabilitation ? <p></p><INPUT type= "radio" name="3 - Sollicitation " value="Oui"> OUI
<INPUT type= "radio" name="3 - Sollicitation" value="Non"> NON
</span></p>
<p></p>
<p><span style="font-size:14.0pt">4. Si vous navez jamais fait appel à AGIR à dom pour cette prestation, pouvez-vous nous en indiquer la cause ?</span>
<br>
<p></p>
<INPUT type="checkbox" name="4 - Cause" value="Meconnaissance de la prestation">Méconnaissance de la prestation <br>
<INPUT type="checkbox" name="4 - Cause" value="Pas d'utilite pour vos patients">Pas dutilité pour vos patients <br>
Autre: <input type="text" size="80" name="4 - Autre"> <br>
<p></p>
<p><span style="font-size:14.0pt">5. Si vous avez déjà fait appel a nous pour des prestations relatives à la réhabilitation, de quelle prestation sagissait-il ?</span>
<p></p>
<INPUT type="checkbox" name="5 - Prestation" value="Velo">Vélo <br>
<p><span style="font-size:14.0pt">6. Où le patient a-t-il été suivi ?</span> <br>
<p></p>
<INPUT type="checkbox" name="6 - Suivi du patient" value="Hopital">A lhôpital <br>
<INPUT type="checkbox" name="6 - Suivi du patient" value="A son domicile">A son domicile <br>
<INPUT type="checkbox" name="6 - Suivi du patient" value="Dans un centre de pneumologie">Dans un centre de pneumologie <br>
<p></p>
<p><span style="font-size:14.0pt">7. Quelles sont les appréciations concernant la qualité du service proposé ?</span></p>
<p></p>
<b>Disponibilité et réactivité</b><br>
<p></p>
<INPUT type= "radio" name="7 - Disponibilite et reactivite" value="Tres satisfaisant"> Tres satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Disponibilite et reactivite" value="Satisfaisant"> Satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Disponibilite et reactivite" value="Peu satisfaisant"> Peu Satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Disponibilite et reactivite" value="Non satisfaisant"> Non satisfaisant
<p></p>
<b>Retour dinformation sur le suivi de la prestation</b><br>
<p></p>
<INPUT type= "radio" name="7 - Retour d'information sur le suivi de la prestation" value="Tres satisfaisant"> Tres satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Retour d'information sur le suivi de la prestation" value="Satisfaisant"> Satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Retour d'information sur le suivi de la prestation" value="Peu satisfaisant"> Peu Satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Retour d'information sur le suivi de la prestation" value="Non satisfaisant"> Non satisfaisant
<p></p>
<b>Retour du patient</b><br>
<p></p>
<INPUT type= "radio" name="7 - Retour du patient" value="Très satisfaisant"> Très satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Retour du patient" value="Satisfaisant"> Satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Retour du patient" value="Peu satisfaisant"> Peu Satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Retour du patient" value="Non satisfaisant"> Non satisfaisant
<p></p>
<b>Qualité du matériel de réhabilitation</b><br>
<p></p>
<INPUT type= "radio" name="7 - Qualite du materiel de rehabilitation" value="Très satisfaisant"> Très satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Qualite du materiel de rehabilitation" value="Satisfaisant"> Satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Qualite du materiel de rehabilitation" value="Peu satisfaisant"> Peu Satisfaisant
<INPUT type= "radio" name="7 - Qualite du materiel de rehabilitation" value="Non satisfaisant"> Non satisfaisant
<p></p>
<p><span style="font-size:14.0pt">8. Daprès-vous, la prise en charge de votre patient a-t-elle eu un impact sur le long terme ? <p></p><INPUT type= "radio" name="8 - Impact" value="Oui"> OUI
<INPUT type= "radio" name="8 - Impact" value="Non"> NON
</span></p>
<TEXTAREA name="8 - Impact sur le patient" rows=4 cols=120></TEXTAREA>
<p></p>
<p><span style="font-size:14.0pt">9. Quelles sont les améliorations que vous souhaiteriez voir apporter à la réalisation de cette prestation ?
</span></p>
<p></p>
<TEXTAREA name="9 - Ameliorations" rows=4 cols=120></TEXTAREA>
<p></p>
<p></p>
Renseignements (facultatif) : Nom : <input type="text" name="Nom"> Prénom : <input type="text" name="Prenom"><br>
<p></p>
<INPUT TYPE=RESET VALUE=Effacer
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